肺炎

肺部解部上的改變
  肺炎或堅實是一種肺發炎的過程,首先會造成肺部氣體交換的影響.關於此發炎的反應,其機轉是液體(血清)及部分的紅血球由肺部微血管滲出後灌入肺泡中造成.此類的液體稱為滲出液,此時肺泡壁上多核性白血球也移入此發炎區域去吞噬並殺死侵入的細菌.此過程稱之為表面性吞噬作用,同時此區域也會增加巨噬細胞的數目以便去移除細胞及細菌之碎屑若此感染很厲害造成肺泡無法抵抗時.肺泡內會充滿液體,紅血球、多核性白血球及巨噬細胞.當此現象形成時,這個肺就稱之為肺堅實化.
  肺炎其相關之病理之構造(形態學)上的改變如下:
一、        肺泡的發炎反應
二、        肺泡的堅實化(實質化)

病因:
  在美國,肺炎引起的死亡比任何的感染還多.肺炎其致病之病原包括細菌、病毒、黴菌、結核菌及厭氧性之致病原.同時肺炎也可因吸入胃部之內部物或吸人刺激性的化學物質如氯氣等造成:若造成全部肺葉受影響,稱為大葉性肺炎,當兩側肺部一起發炎時稱雙側肺炎.而定義游走性肺炎,其臨床上並無特殊意義,但仍然被使用於一些少數肺炎的病人,比如病人感染黴漿菌肺炎其很少有症狀且可到處活動的,此類病人可稱之為游走性肺炎.若肺炎只局限在門診環境中被傳染而得稱之為後天共同性肺炎.若是在封閉的環境,比如宿舍、安養中心或醫院而得肺炎,稱之後天性醫院性肺炎.
主要造成肺炎的病因在表15-1有表列,並且在隨後的章節有討論.

表15-1
引起肺炎之病因
細菌性病因                            其他致病原
格蘭氏陽性致病原                       黴漿性蟲性肺炎
  鏈球菌                               立克次氏體感染
  葡萄球菌                             鸚鵡性披衣菌
格蘭氏陰性致病原                       水痘
  克萊勃士桿菌                         麻疹
  綠膿桿菌                             吸入胃內容物
  流行性血桿菌                         吸入脂質性物質
  退伍軍人肺炎球菌                     肺囊蟲病
病毒性致病原                          細胞巨大型病毒
 流行性感冒病毒                         黴菌性感染
 呼吸融合性病毒                         結核性病
 副流行性感冒病毒                       厭氧性致病原
 腺病毒

細菌性致病原
格蘭氏陽性致病菌
  肺炎鏈球菌大約占細菌性肺炎的80%,此菌為格蘭氏陽性,非運動性球菌,可形成單個,雙個或形成一短鏈形態.此菌被一平滑、厚的多醣類外膜包圍,此為其毒性所必須要的保護.有超過80種不同類型的分類.血清型3致菌型是最具毒性的.此菌的傳染途徑通常由被感染的個體經咳嗽或打噴嚏由空氣傳播感染大多數的鏈球菌類屬對盤尼西林類及其衍生製劑均有敏感性.


葡萄球菌肺炎
  主要有2群的葡萄球菌(1)金黃色葡萄球菌,主要是造成人類大多數的感染原(2)白色葡萄球菌或表皮性葡萄球菌屬,為正菌叢之一.此菌為挌蘭氏陽性菌,呈現單個、雙個或一群不規則簇狀聚集(如圖15-3).葡萄球菌引發之肺炎,常見以前有病毒的感染,及常於小孩及免疫不全之成人出現.金黃色葡萄球菌可直接經由被感染之個體其咳嗽或打噴嚏之飛沬傳染或間接由接觸受污染之地面、寢具、衣服其他物品而傳染.


格蘭氏陰性致病菌
  主要造成肺炎之格蘭氏陰性致菌為棒狀之微生物稱之為桿菌.

克萊勃士肺炎桿菌
  此菌常和大葉性肺炎有相關,特別是在大於40歲以上的病人或慢性酒精成癮的人出現.此菌為格蘭氏陰性桿菌,常呈現單個成對或不同長度的鏈狀.此菌在人類的腸胃道是一常見的寄生菌,其可直接由飛沬傳染或間接由接觸受污染的物品而感染.克萊勃士桿菌炎為一常見的醫源性或後天性醫院形感染的疾病.


綠膿桿菌
  綠膿桿菌為一高活動性格蘭性陰性菌.可於人類的胃腸道發現或在許多被污染的液態溶液中發現.可經常於慢性呼吸道疾病的病人及氣管切開後病人的培養中發現此菌.此現象困擾許多呼吸照護開業醫師的特別問題,因為綠膿桿菌喜歡成長於潮濕的地方,所以常於被污染的呼吸治療設備中培養出此菌..從感染綠膿桿菌的病人其痰呈現綠色及嗅起來呈甜甜味.此菌也常由飛沬傳染或直接由接觸被污染的物質感染而得.


嗜血性流行性桿菌
  嗜血性流行性感冒桿菌為肺炎中僅次於原發性病毒感染之常見的致病原.其為一最小的格蘭氏陰性桿菌,大約1.5UM長及0.3UM寬,其有6種亞型,定為A至F型:而以B型為最常見之致病原.B型嗜血性流行性感冒桿菌肺炎是年紀介於1個月及6歲的小孩最常見的疾病,也是急性會厭炎最常見的原因.此病原的傳染途徑是經由飛沬或接觸被污染的物質.此菌對寒冷很敏感當其被咳出後很少能存活太久.


退伍軍人性肺炎
  在1976年7月,一個像肺炎的嚴重疾在費城的美國退伍軍人協會爆發出此疾病.此疾病之改病原曾困惑數個月分離不出來,,甚至集結許多尖端國家的流行病學專家的努力下,仍不能分離出致病原.最後,當此致病原從一個病人中發現,其一非常少見且勺鑽的格蘭氏陰性桿菌,其有非典型的類分支鏈狀的脂質,此原始分離出來的就被稱為退伍軍人氏肺炎桿菌.到目前為止有超過20種退伍軍人桿菌的亞型被分離出來,大多數此類型的桿菌多存活於土壤中及水中,在其中他們呈現如腐生性微生物般存活.此類病菌亦存活於靜止的水中如被污染的泥漿水坑中或大型空調系統的水中及貯水池中.此類致病菌當其變成氣態狀時會有傳染性,可被吸入而進入人的肺中.並無證據可說明此類致病原,可由人和人之間傳染.此致病原可於肋膜液、痰液或經由直接免疫螢光抗體顯微鏡於肺組織中找致病原.雖然,其很少存活於肺以外的組織中,但仍可於一些組織中可發現此致病原.此疾病大多於中年男性且有抽煙習慣的人常見到.


病毒性致病原
  病毒是最微小的微生物其在一般光學顯微鏡下無法見到.他們是寄生性且依賴細胞內的營養來提供他們代謝及再生的需求,大約90%的急性上呼吸道感染及50%的下呼吸道感染來自於病毒引起而常見於呼吸道的致病病毒則在以下的段落分述之.


流行性感冒病毒
  雖然此病毒可分數種亞型,而流行性感冒病毒A及B型為最常見造成呼吸道感染的類型.在美國,A及B型病毒好發流行於冬季.在低溫及低濕度之下仍然可存活的好,可經由人和人之間的飛沬傳染也被發現經由一些動物如馬、豬、鳥傳染,他的潛伏期約1~3天,特別會引起上呼吸道感染,好發年輕人身上,會發現在流行時,緊接著缺席者會增加..

(一)        呼吸道融合病毒(RSV)
1. 好發年齡:六個月以下的小孩及有肺部疾病的老人。
2. 好發季節:春天、冬天。
3. 傳染方式:飛沫、直接接觸。
(二)        副流行性感冒病毒
1. 型態:1、2、3、4A、4B,在人類中主要引起感染的型態為1、2、3。
2. 好發年齡:型態3-常見於2個月以下的嬰兒。
             型態1、2-六個月到五歲的小孩。
3. 好發季節:型態1、2-秋天。
             型態3-春末、夏天。
4. 傳染方式:飛沫、直接接觸。
(三)腺病毒
1. 型態:血清類型4、7、14、21。
2. 好發年齡:所有年齡層。
3. 好發季節:春天、秋天、冬天。
4. 傳染方式:飛沫傳染。


二、其他原因
(一)類菌質體肺炎
          類菌質體肺炎的感染為非高傳染性的。它好發於青春期的小孩、青年以及在夏末初秋的季節。有類菌質體肺炎的病人病情通常是輕微的(例:輕微的發燒、疲勞、口渴、乾咳)而且病人通常可自由活動。
(二)立克次體
          立克次體為多形球桿菌屬。大部分立克次體是細胞內的寄生蟲會纏住核糖核酸(RNA)和去氧核糖核酸(DNA)。以下有數種會引起疾病的立克次體:落磯山脈斑疹熱、立克次體痘、斑疹傷寒和Q熱。
          以上所有種類的細胞外表是不安定的除了Q熱之外,它非常能抵抗熱及光。Q熱通常是藉由節肢動物傳染(蝨、蚤、壁蚤、小蟲)。也可由牛、羊、山羊傳染。

(三)披衣菌屬(鸚鵡熱)
            披衣菌屬在鳥類(例鸚鵡、鸚哥、澳洲小鸚鵡等等….)中的呼吸道和糞便內是革蘭氏陰性細菌。披衣菌屬的傳染由鳥類傳染到人類是藉由飛沫或直接接觸。


(四)水痘
          水痘在2~8歲的小孩通常是良性的疾病,而且合併症不常見。在某些個案,水痘蔓延到肺部會引起嚴重的續發性肺炎。

(五)德國麻疹
          麻疹病毒的散佈是藉由呼吸道途徑直接傳染。
(六)吸入性肺炎
          吸入胃液(PH2.5或更低)會引起嚴重且致命的肺炎。發炎反應一般在12~26小時嚴重地增大以及進行性的造成成人呼吸窘迫症候群(ARDS)。
          吸入性肺炎明確的規定是物質由胃或上呼吸道到下呼吸道。依照由抽吸的性質、臨床的陳述及處理方針,吸入性肺炎的構成可分為三種:
      1.肺部的毒性傷害(例如胃液引起)
      2.阻塞(異物或液體)
    3.感染
          從研究報告中可看出厭氧性細菌大多常引起肺膿瘍。
          如果吸入的PH值較高(>5.9),最初的傷害是可恢復的。若PH值低(1-1.5),會發生實質的傷害包括發炎、水腫和出血。當吸入食物,堵塞細支氣管後接著會有肉芽腫的形成發生。
          胃食道逆流疾病(GERD)會引起末梢的食道神經傳導反射分裂,導致初級和次級的蠕動波及逆流的改變。所以來回的蠕動可能起因於末梢食道括約肌的痙攣以及中間和上段食道內容物的倒退。
          GERD盛行於氣喘病人多於其他病人。推測上,胃液逆流到食道引起迷走神經興奮,導致氣喘病人的支氣管音調的增加。近來的文獻指出無徵狀的逆流無法促使肺功能的惡化(FEV1、Flow Volume Loop、Vmax50、最高吐氣流速﹝PEFR﹞)
    正常吞嚥有四個階段:
1.口腔準備
2.口腔
3.咽部
4.食道

最主要的兩期是1.腦部自發期,當食物由口進入咽喉及食道,舌頭會由神經控制而食物會以推進蠕動的方式進入消化道,2.咽喉期是非腦幹控制以吞嚥的方式讓小而圓的食物進入食道

咽喉的作用
1. 當食物進入後咽喉會向上及縮回2.咽喉的肌肉會收縮3.當人工發聲咽喉前庭會關閉當咽喉期大約會有一秒鐘的呼吸暫停當小而圓的食物進入食道時約有8-20秒由腦幹及神經控制,此時食道括約肌會放鬆食物會以蠕動的方式進入食道再進入胃部



有6個吞嚥的神經控制
1.三叉神經2.顏面神經3.舌與喉神經4.迷走神經5少數輔助神經6.舌下神經
呼吸與吞嚥是不相互干擾,咽喉期是在呼氣前或後期在呼吸及發聲時咽喉會關閉當吞嚥困難時會合併有發音困難導致咽喉前庭收縮困難食物易由聲門進入支氣管,要診斷吞嚥困難要以胃鏡檢查有許多吞嚥困難的原因是呼吸系統造成的,例如COPD會減少口腔及咽喉食物經過的時間也會減少cough及airway clear吞嚥困難的治療的方法是給予小而圓的食物注意其溫度及濃度,少量給予餵食的姿勢須注意
許多腦中風及腦出血的病人會造成偏癱易造成吸入液體,吸入時會有的臨床症狀cough令人窒息的感覺直接造成呼吸衰竭,氣切及人工氣道由口進食是吸入性肺炎的高危險因為是放在氣管會影響咽喉期的吞嚥
吸入性肺炎包含:
Lipoid pneumonitis:
吸入油性物質吸附在肺部造成組織的破壞
Pneumocystis carinii pneumonia:
這通常是致命是一種原生動物造成常發生於免疫抑制及免疫不全症的病人<AIDS>
Cytomegalovirus:
最常見的是濾過性病毒造成肺部合併症是P.carinii感染

Fungal infections:
因為大部分的菌種都需要氧氣會聚集在肺部例如C.albicans常感染於口腔,喉頭,食道,生殖器,皮膚及肺C.neoformas通常於高化氮的鴿子的排泄物裡分佈在空氣和塵土
Tuberculosis<TB>:
肺結核是一種傳染病,病原是分枝桿菌是屬於需氧菌會造成肺部急性感染

全面性肺炎處理
1.氧氣治療:
氧氣治療通常用於組織缺氧以減少呼吸及心肌做功,肺炎最常造成的原因是肺泡的實質化及肺微血管的分流效應使用氧氣是必須的
2.支氣管衛生法治療:
當吸入性肺炎時支氣管的分泌物增加使用此法可減少支氣管 的分泌物
3.過度擴張治療:
可供給大的容積及肺泡足夠的換氣量以減少肺部實質化
4.藥物治療:
(1)止痛劑(2)Ribavirin Aerosol (3)Aerosolized Pentamidine

[ 本帖最後由 咪糖 於 2008-4-3 19:00 編輯 ]
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